如果您或您获知其他患者使用宝济产品后发生了或正在发生不良事件，应及时向医疗保健专家寻求建议，并请按以下步骤填写不良事件报告表
报告者信息
患者信息
产品信息
不良事件
附加信息
您的姓氏 *
您的职业 *
请选择
您的单位（若您是医务人员）
您的电话 *
邮箱地址 *
是否接受随访
患者姓氏
患者性别 *
出生日期
患者联系电话
国籍
民族/种族
体重(kg)
身高(cm)
原患疾病
怀疑药品名称 *
药品上市许可持有人*
生产批号（见包装盒）
使用频率
每次使用剂量
用药开始日期*
对宝济药业产品采取的措施
用药结束日期
同时使用的其他药品
不良反应术语 *
不良反应发生日期 *
结局 *
不良反应结束日期
怀疑用药与不良反应的相关性评价 *
不良反应过程描述（尽可能详细包括患者信息、过敏史、用药信息、不良反应诊断及治疗、临床检验等及处理情况。如涉及怀孕哺乳等相关信息请一并填写） *
其它信息(可在此处插入患者病历、检查报告等附件)
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